Nationale Hartfalendag 2020

Hierbij schrijf ik mij in voor de Nationale Hartfalendag op vrijdag 25 september 2020.

Voornaam *  
Initialen *  
Tussenvoegsel
Achternaam *  
Titel(s)
E-mailadres *
Naam instelling:  
Plaats instelling:  
Functie:  
Big nr:  
Mobiel telefoonnummer:  
Telefoonnummer in geval van nood:  
Dieetvoorschriften:  
 
Ik meld mij aan voor*:  
€ 95,00 
€ 75,00 
€ 200,00 
 
* Annulering graag doorgeven via info@medconinternational.com. Kosteloos annuleren is mogelijk tot vrijdag 11 september 2020. Hierna vindt geen restitutie van de eigen bijdrage meer plaats.  
 
Ik mag wel/geen geneesmiddelen voorschrijven of afleveren in Nederland:  
 
 
 
Vervoer (reis- en parkeerkosten worden niet vergoed)  
 
 
 
 
 
Onderstaande vragen zijn alleen van toepassing voor fysiotherapeuten.  
KNGF nummer fysiotherapeut:  
Register:  
Geboortedatum:  
 
CVGK-nieuwsbrief:  
 
 
Omdat u zich inschrijft voor bovengenoemd congres gaat u akkoord met de MEDCON International privacy policy. http://medconinternational.com/#!/about-medcon/privacy-policy  
 
Voor vragen, kunt u contact opnemen met ons via info@medconinternational.com.  
 
 

 
Medcon International Registration Platform - © 2020