Nationale Hartfalendag 2019

Hierbij schrijf ik mij in voor de Nationale Hartfalendag op vrijdag 27 september 2019.

Voornaam *  
Initialen *  
Tussenvoegsel
Achternaam *  
Titel(s)
E-mailadres *
Naam volgens paspoort
 
Naam instelling *  
Afdeling *  
Functie *  
 
Adres instelling *  
Postcode instelling *  
Plaatsnaam instelling *  
Land instelling *
 
Telefoonnummer
Secundair telefoonnummer
Telefoonnummer in geval van nood
Dieetvoorschriften
(Optioneel) opmerkingen
Big nr:  
 
Vervoer (reis- en parkeerkosten worden niet vergoed):  
 
 
 
 
Eigen bijdrage:  
€ 90,00 
€ 500,00 
 
Ik mag wel/geen geneesmiddelen voorschrijven of afleveren in Nederland:  
 
 
 
* Annulering gaarne per e-mail doorgeven via info@medconinternational.com. Kosteloos annuleren is mogelijk tot vrijdag 13 september 2019. Hierna vindt geen restitutie van de eigen bijdrage meer plaats.  
 
Onderstaande vragen zijn alleen van toepassing voor fysiotherapeuten.  
KNGF nummer fysiotherapeut:  
Register:  
Geboortedatum:  
 
CVGK-nieuwsbrief:  
 
 
Omdat u zich inschrijft voor bovengenoemd congres gaat u akkoord met de geüpdate MEDCON International privacy policy. http://medconinternational.com/#!/about-medcon/privacy-policy  
Voor vragen, kunt u contact opnemen met ons via info@medconinternational.com.  
 
 

 
Medcon International Registration Platform - © 2019